Điều kiện - Mức hưởng & cách tính chế độ ốm đau BHXH 2024

Cùng tìm hiểu ngay: Đối tượng, điều kiện hưởng chế độ ốm đau. Cách tính tiền nghỉ ốm hưởng bảo hiểm xã hội & thủ tục, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau dài ngày.

I. Đối tượng hưởng chế độ ốm đau

1. Đối với người lao động (NLĐ) là công dân Việt Nam

• Người lao động là công dân Việt Nam đang tham gia BHXH bắt buộc;
• Người lao động ký HĐLĐ không xác định hoặc xác định thời hạn, HĐLĐ có thời hạn từ 3 tháng đến dưới 12 tháng;
• Người lao động làm việc liên tiếp có HĐLĐ từ 1 tháng đến dưới 3 tháng;
• Cán bộ, viên chức, sĩ quan, công an, công chức, người hưởng lương như đối với quân nhân;
• Người quản lý và điều hành doanh nghiệp, hợp tác xã có hưởng tiền lương;
• Người lao động hoạt động không chuyên trách ở các phường, xã, thị trấn…

2. Đối với người lao động (NLĐ) là công dân nước ngoài

NLĐ là công dân nước ngoài đang làm việc tại Việt Nam có chứng chỉ hành nghề hoặc giấy phép lao động do cơ quan tổ chức có thẩm quyền tại Việt Nam cấp; sẽ được tham gia BHXH theo quy định. Tuy nhiên mức đóng của NLĐ nước ngoài khác so với công dân Việt Nam.

Mức đóng bảo hiểm của NLĐ nước ngoài từ ngày 01/01/2022

➤ Tham khảo Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH

Người lao động bị đau ốm, bị tai nạn nhưng không phải là tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc, bệnh tật tái phát và phải có xác nhận của cơ sở khám bệnh. Thời gian hưởng chế độ ốm đau trong một năm tính theo ngày làm việc, không bao gồm ngày nghỉ lễ - tết - nghỉ hàng tuần quy định như sau:

• Người lao động làm việc trong môi trường có điều kiện bình thường: 

      – 30 ngày nếu đóng BHXH dưới 15 năm;
      – 40 ngày nếu đóng BHXH đủ từ 15 năm đến dưới 30 năm;
      – 60 ngày nếu đóng BHXH đủ từ 30 năm trở lên.

• Làm công việc nặng nhọc, độc hại và nguy hiểm hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0.7 trở lên:

      – 40 ngày nếu đóng BHXH dưới 15 năm;
      – 50 ngày nếu đóng BHXH đủ từ 15 năm đến dưới 30 năm;
      – 70 ngày nếu đóng BHXH đủ từ 30 năm trở lên. 

• Người lao động nghỉ việc để chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau + có giấy chứng nhận của cơ sở khám chữa bệnh:

      – Theo Khoản 1, Điều 27 của Luật BHXH năm 2014, thời gian hưởng chế độ BHXH khi con ốm con đau tối đa là 20 ngày/năm nếu con dưới 3 tuổi. Nếu con từ 3 tuổi trở lên - dưới 7 tuổi thì nghỉ tối đa là 15 ngày làm việc;
      – Nếu trong trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH - cùng nghỉ việc để chăm con thì cả 2 điều được giải quyết hưởng chế độ khi con ốm đau. 

• Người lao động nữ đi làm trước thời gian nghỉ sinh con có đủ các điều kiện như sau: 

      – Có sự xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh về việc đi làm sớm nhưng không có hại đến sức khỏe người lao động;
      – Phải báo trước và được sự đồng ý của người sử dụng lao động;
      – Sau khi nghỉ thai sản đã hưởng chế độ được ít nhất 04 tháng.
➥ Như vậy, ngoài tiền lương lao động nữ khi đi làm trước thời gian nghỉ thai sản vẫn được hưởng chế độ thai sản và chế độ BHXH.

• Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh chữa trị dài ngày: 

      – Tham khảo Danh mục bệnh cần chữa trị ngày dài tại Thông tư 46/2016/TT-BYT;
      – NLĐ được nghỉ tối đa là 180 ngày (bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ tết, ngày nghỉ hàng tuần). Nếu vẫn tiếp tục điều trị qua ngày 181 thì được hưởng chế độ ốm đau = mức thấp hơn nhưng tối đa bằng thời gian tham gia BHXH.

➤ Các trường hợp BHXH không giải quyết chế độ ốm đau 

• BHXH không giải quyết chế độ ốm đau - tai nạn cho người nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, say rượu, sử dụng chất kích thích, ma tuý…;
• Người lao động bị ốm đau mà không phải tai nạn lao động đang trong thời gian nghỉ phép năm, nghỉ có việc riêng, nghỉ không lương, nghỉ thai sản;
• Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do bệnh nghề nghiệp, tai nạn. Đối với trường hợp này, NLĐ nếu đủ điều kiện sẽ được hưởng chế độ tai nạn lao động - Tham khảo Điểm c Khoản 1-2 Điều 45 Luật An toàn vệ sinh, lao động.

>> Xem thêm: Cách tính trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

III. Các quyền lợi được hưởng trong quá trình ốm đau

➤ NLĐ nghỉ ốm đau theo quy định của Luật BHXH (Khoản 1 Điều 26 và 27)

Trong đó tỷ lệ ốm đau là: 

• 75%: thời gian hưởng chế độ ốm đau trong 180 ngày đầu. Sau khi hết 180 ngày mà vẫn còn điều trị thì tính như sau:
• 65%: NLĐ đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên;
• 55%: NLĐ đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
• 50%: NLĐ đóng BHXH dưới 15 năm.

IV. Quy trình thủ tục đăng ký để hưởng bảo hiểm xã hội

1. Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, hưởng BHXH

Chi tiết hồ sơ bao gồm:

• Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội bản gốc và có xác nhận của cơ quan y tế;

• Danh sách đề nghỉ hưởng chế độ ốm đau – Mẫu 01B-HSB;
• Phiếu giao nhận hồ sơ hưởng trợ cấp ốm đau – Mẫu PGNHS 201.

2. Cách nộp hồ sơ chế độ nghỉ ốm hưởng BHXH

Đối với hồ sơ trực tiếp:

• Bước 1A: Doanh nghiệp điền vào hồ sơ Mẫu 01B – HSB vào Mục A: Chế độ ốm đau; điền số ngày được hưởng BHXH theo giấy chứng nhận từ cơ quan y tế cấp;

• Bước 2A: DN nộp Mẫu 01B-HSB và đính kèm Phiếu giao nhận Mẫu PGNHS 201 + Giấy chứng nhận hưởng BHXH bản gốc lên cơ quan BHXH quản lý theo hình thức gửi bưu điện.

Đối với hồ sơ nộp online:

• Bước 1B: DN đăng nhập vào tài khoản BHXH => Chọn số hồ sơ 630a => Tương tự như cách điền hồ sơ giấy;

• Bước 2B: Cơ quan BHXH tiếp nhận và giải quyết hồ sơ và gửi về email thông báo xác nhận hồ sơ điện tử.

Doanh nghiệp kết xuất mẫu hồ sơ 630A + giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH bản gốc + in thông báo tiếp nhận gửi hồ sơ của BHXH gửi về email. Sau đó gửi bộ hồ sơ về BHXH theo đường bưu điện.

• Bước 3: Cơ quan BHXH nhận hồ sơ và sẽ trả kết quả trong vòng 06 ngày làm việc;
• Bước 4: Nhận kết quả - NLĐ nhận tiền trợ cấp.

Lưu ý:

Trường hợp hồ sơ ốm đau đã được BHXH duyệt nhưng doanh nghiệp tự phát hiện có sai sót. Ví dụ như sai số ngày nghỉ bệnh, sai thông tin về STK, tên tài khoản. Doanh nghiệp nộp hồ sơ điều chỉnh - điền vào mục phần 2 (áp dụng cho cả hồ sơ giấy mẫu 01B-HSB và hồ sơ online - Mẫu 630A).

V. Điều kiện hưởng chế độ dưỡng sức sau khi đi làm lại

Tham khảo Điều 26 Luật BHXH 2016.

Mức hưởng dưỡng sức, hồi phục sức khoẻ sau khi ốm của NLĐ bằng 30% mức lương cơ sở.

Thời gian hưởng chế độ dưỡng sức sau ốm đau nếu NLĐ đóng đủ 1 năm BHXH sẽ là từ 5 - 10 ngày:

• NLĐ mắc bệnh cần chữa trị dài ngày: tối đa 10 ngày;
• NLĐ cần phải phẫu thuật: tối đa 07 ngày;
• Các trường hợp khác: 5 ngày.

VI. Câu hỏi liên quan về chế độ ốm đau BHXH cho người lao động

Phương Uyên - Phòng Kế toán Anpha