Quy định, cách tính đồng chi trả bảo hiểm y tế (BHYT) là gì?

Quy định về cách tính đồng chi trả bảo hiểm y tế, thanh toán bảo hiểm đồng chi trả là gì? Mức đồng chi trả BHYT và điều kiện miễn đồng chi trả bảo hiểm y tế.

Đồng chi trả bảo hiểm y tế là gì?

➧ Đồng chi trả bảo hiểm y tế (hay cùng chi trả bảo hiểm y tế) là việc người tham gia BHYT cùng cơ quan BHXH chi trả một số tiền được xác định dựa trên tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT. 

Chi phí đồng chi trả bảo hiểm y tế sẽ được tích lũy để làm căn cứ cấp giấy miễn đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT trong năm. 

Ví dụ:

Anh A có thẻ BHYT với tỷ lệ hưởng là 80%. Điều này có nghĩa, khi anh A đi khám chữa bệnh đúng tuyến, trong tổng chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT, anh A:

• Được BHYT thanh toán 80%;
• Phải tự thanh toán 20%.

20% chi phí anh A tự thanh toán chính là số tiền đồng chi trả và sẽ được tích lũy để làm căn cứ cấp giấy miễn đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT trong năm.

➧ Việc đồng chi trả bảo hiểm y tế được áp dụng trong các trường hợp thuộc phạm vi được BHYT hỗ trợ như: đi khám chữa bệnh, khám thai định kỳ, sinh con, phục hồi chức năng… giúp người tham gia bảo hiểm giảm bớt áp lực tài chính trong quá trình điều trị bệnh.

Xem thêm: 

>> Chế độ bảo hiểm y tế mới nhất - Cập nhật theo Luật Bảo hiểm y tế 2024;

>> Đối tượng hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến.

Các trường hợp được miễn 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT

Theo quy định tại Khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, người tham gia BHYT thuộc các trường hợp dưới đây được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh (viết tắt: KCB) trong phạm vi được hưởng (hay còn được hiểu là miễn đồng chi trả BHYT):

• 100% chi phí KCB của các đối tượng thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng BHYT bao gồm:
  • Sĩ quan, hạ sĩ quan, quân nhân, học viên và người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân thuộc lực lượng quân đội nhân dân, công an nhân dân; 
  • Dân quân thường trực;
  • Người có công với cách mạng, thân nhân liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ theo quy định;
  • Trẻ em dưới 6 tuổi;
  • Hộ nghèo, người dân tộc thiểu số, người sinh sống tại huyện đảo, xã đảo, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn.
• 100% chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí khám chữa bệnh 1 lần thấp hơn mức Chính phủ quy định;
• 100% chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở KCB thuộc cấp ban đầu;
• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh thỏa mãn đồng thời 2 điều kiện sau:
  • Có thời gian đóng BHYT đủ từ 5 năm liên tục trở lên;
  • Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu (hay mức lương cơ sở) của những lần đi KCB theo quy định tại Khoản 3, các Điểm a, b, c, đ và e Khoản 4, Khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này.

>> Tìm hiểu thêm: Đối tượng hưởng bảo hiểm y tế 100%.

Điều kiện miễn đồng chi trả BHYT khi đóng BHYT từ 5 năm trở lên

Theo quy định trên, người tham gia BHYT đủ từ 5 năm liên tục trở lên sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh (tức là được miễn đồng chi trả BHYT) nếu đáp ứng đồng thời các điều kiện sau đây:

1. Có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên;
2. Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm nhiều hơn 6 lần mức tham chiếu (mức lương cơ sở) tính đến hết ngày 31/12 của năm đó;
3. Đi khám chữa bệnh đúng tuyến, khám chữa bệnh theo đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, cấp cứu hoặc khám trái tuyến trong một số trường hợp cụ thể.

Chi tiết từng điều kiện như sau:

1. Có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên

Theo quy định tại Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người đóng BHYT được xác định có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên khi:

• Đóng BHYT đầy đủ trong 5 năm liên tiếp;
• Trường hợp gián đoạn quá trình đóng BHXH thì thời gian gián đoạn không quá 90 ngày.

Lưu ý:

Thời gian tham gia BHYT trong các trường hợp dưới đây cũng được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục để được hưởng quyền lợi miễn đồng chi trả BHYT đối với người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên:

• Thời gian đóng BHYT trước khi được cử đi công tác, học tập, làm việc ở nước ngoài… được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục nếu khi về nước tiếp tục tham gia BHYT trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh;
• Đối với người lao động đang trong thời gian làm thủ tục hưởng trợ cấp thất nghiệp (tính từ ngày nộp hồ sơ hưởng trợ cấp) thì thời gian đóng BHYT trước khi nghỉ việc được tính là thời gian đã tham gia BHYT liên tục;
• Đối với người thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng BHYT (quân nhân, binh sĩ, sĩ quan, dân quân thường trực…), thì thời gian khi còn đang học tập, công tác trong lực lượng công an nhân dân, quân đội nhân dân, tổ chức cơ yếu, thời gian thực hiện nghĩa vụ được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

Thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT (bản giấy hoặc bản điện tử trên ứng dụng VssID) tại dòng thông tin “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày …”. 

Xem thêm: 

>> Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục;

>> Quyền lợi đóng BHYT 5 năm liên tục.

2. Số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm nhiều hơn 6 tháng lương cơ sở

Chi phí cùng chi trả BHYT được tích lũy sẽ là căn cứ để người bệnh được cấp giấy miễn đồng chi trả BHYT trong năm.

Theo quy định, khi người tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên mà có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn hơn 6 tháng lương cơ sở (*) thì sẽ được:

• Cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm;
• Không cần thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho các đợt khám chữa bệnh tiếp theo trong năm đó (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục).

(*) Mức lương cơ sở theo quy định như sau:

>> Xem thêm: Quy định về mức lương cơ sở - Mới nhất.

3. Đi KCB đúng tuyến theo quy định được cơ quan BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh

Từ ngày 01/07/2025, theo quy định tại Khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, người tham gia BHYT có thời gian tham gia đủ từ 5 năm liên tục được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi:

• Khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu (có thể là tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản do người tham gia BHYT đăng ký);
• Khi tự đi khám chữa bệnh không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu (trường hợp nơi đăng ký KCBBĐ là cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu) do thay đổi nơi ở tạm trú, nơi ở lưu trú;
• Khi tự đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh giữa các cơ sở y tế (quy định tại Điều 26 và Điều 27 Luật BHYT sửa đổi 2024). Cụ thể:
  • Khám chữa bệnh tại cơ sở KCB cấp cơ bản/cấp chuyên sâu khi được chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao;
  • Người tham gia BHYT là người dân tộc thiểu số, hộ nghèo đang sinh sống tại địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi KCB nội trú tại cơ sở khám KCB cấp chuyên sâu;
  • Khám chữa bệnh tại cơ sở KCB cấp ban đầu;
  • Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản;
  • Khám chữa bệnh tại cơ sở KCB cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;
  • Từ ngày 01/01/2025, khi đi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản (dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản), trừ cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh/tuyến trung ương.
• Khi khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở KCB nào trong trường hợp cấp cứu;
• Chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB bảo hiểm y tế được thực hiện theo yêu cầu chuyên môn và khả năng đáp ứng của cơ sở khám chữa bệnh.

Xem chi tiết: 

>> Cách xin giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế;

>> Cách thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu;

>> Quy định về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu;

>> Điều kiện hưởng 100% bảo hiểm y tế - Cập nhật liên tục.

Cách tính đồng chi trả bảo hiểm y tế

Để tính số tiền cùng chi trả bảo hiểm y tế, bạn có thể áp dụng công thức: 

(**): Đây là chi phí khám chữa bệnh chưa trừ đi số tiền mà BHYT chi trả cho người bệnh.

Ví dụ:

Bạn có thẻ BHYT với mức hưởng 80%. Bạn cần mua thuốc A có giá 8.200.000 đồng và tỷ lệ thanh toán BHYT là 50%. Lúc này, khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến, số tiền cùng chi trả khi sử dụng thuốc A bạn cần thanh toán được xác định như sau:

8.200.000 x 50% x (100% - 80%) = 820.000 đồng.

Như vậy, số tiền cùng chi trả BHYT khi sử dụng thuốc A của bạn là 820.000 đồng.

Xem chi tiết: 

>> Các loại thẻ bảo hiểm y tế;

>> Cách tra cứu giá trị sử dụng thẻ BHYT.

Cách xem chi phí đồng chi trả bảo hiểm y tế trên VssID

Thực tế, người bệnh có thể kiểm tra trực tiếp chi phí đồng chi trả BHYT tại phần cuối của “Bảng kê chi phí điều trị” được cấp kèm theo hóa đơn khi đi khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, vì mỗi bảng kê chỉ thể hiện thông tin về số tiền đồng chi trả BHYT trong 1 đợt khám chữa bệnh nên nếu khám chữa bệnh nhiều đợt trong năm, người bệnh cần phải tập hợp và rà soát nhiều bảng kê giấy. Điều này có thể gây mất thời gian và khả năng sai sót thông tin. 

Theo đó, để tăng tính tiện lợi, nhanh chóng và sự chính xác của thông tin tra cứu, hiện bạn có thể theo dõi chi phí đồng chi trả ngay trên ứng dụng VssID theo hướng dẫn sau:

➧ Bước 1: Đăng nhập ứng dụng VssID trên điện thoại thông minh. Trường hợp chưa có tài khoản VssID, bạn cần tiến hành đăng ký. 

>> Xem chi tiết: Cách đăng ký VssID trên điện thoại.

➧ Bước 2: Tại trang chủ, bạn chọn “Sổ khám chữa bệnh”.

➧ Bước 3: Bạn click vào từng đợt khám chữa bệnh để xem thông tin về các khoản chi phí có liên quan như hình dưới đây.

Trong đó:

• Tổng chi: Số tiền trong quy định thanh toán của bảo hiểm y tế;
• Bảo hiểm TT (bảo hiểm thanh toán): Là số tiền khám chữa bệnh BHYT đã thanh toán (95% hoặc 80%, tùy mức hưởng của loại thẻ BHYT);
• Bệnh nhân TT (bệnh nhân thanh toán): Là số tiền bệnh nhân cùng chi trả (5% hoặc 20%, tùy mức hưởng của loại thẻ BHYT).

Lưu ý:

Thông tin thể hiện trên ứng dụng VssID chỉ bao gồm các khoản chi phí thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế, không bao gồm phần chênh lệch giá dịch vụ ngoài quy định của BHYT mà người bệnh cần thanh toán thêm cho bệnh viện.

Các câu hỏi liên quan đến quy định về đồng chi trả bảo hiểm y tế

1. Đồng chi trả BHYT là gì? 

Đồng chi trả bảo hiểm y tế là việc người tham gia BHYT cùng cơ quan BHXH chi trả một số tiền được xác định dựa trên tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT. 

>> Xem chi tiết: Cùng chi trả BHYT là gì?

2. Điều kiện miễn thanh toán bảo hiểm y tế cùng chi trả là gì?

Để được miễn đồng chi trả BHYT, bạn cần đáp ứng đồng thời 3 điều kiện sau:

• Đi khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, cấp cứu hoặc khám trái tuyến trong một số trường hợp cụ thể;
• Có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên;
• Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm (tính đến hết ngày 31/12 của năm) nhiều hơn 6 tháng lương cơ sở.

>> Xem chi tiết: Điều kiện miễn đồng chi trả bảo hiểm y tế.

3. Số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm là bao nhiêu thì được xét miễn đồng chi trả BHYT?

Theo quy định, người bệnh có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm nhiều hơn 6 tháng lương cơ sở (tính đến ngày 31/12 của năm đó), đồng thời đáp ứng đủ các điều kiện miễn đồng chi trả bảo hiểm y tế khác sẽ được hưởng quyền lợi miễn đồng chi trả BHYT trong năm.

>> Xem chi tiết: Điều kiện miễn đồng chi trả bảo hiểm y tế.

4. Khi nào có thể đồng chi trả bảo hiểm y tế?

Việc đồng chi trả bảo hiểm y tế được áp dụng trong các trường hợp thuộc phạm vi được BHYT hỗ trợ như: đi khám chữa bệnh, khám thai định kỳ, sinh con, phục hồi chức năng… nhằm giúp người tham gia bảo hiểm giảm bớt áp lực tài chính trong quá trình điều trị bệnh.