Quy định về cách tính đồng chi trả bảo hiểm y tế, thanh toán bảo hiểm đồng chi trả là gì? Mức đồng chi trả BHYT và điều kiện miễn đồng chi trả bảo hiểm y tế.
➧ Đồng chi trả bảo hiểm y tế (hay cùng chi trả bảo hiểm y tế) là việc người tham gia BHYT cùng cơ quan BHXH chi trả một số tiền được xác định dựa trên tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT.
Chi phí đồng chi trả bảo hiểm y tế sẽ được tích lũy để làm căn cứ cấp giấy miễn đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT trong năm.
Ví dụ:
Anh A có thẻ BHYT với tỷ lệ hưởng là 80%. Điều này có nghĩa, khi anh A đi khám chữa bệnh đúng tuyến, trong tổng chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT, anh A:
- Được BHYT thanh toán 80%;
- Phải tự thanh toán 20%.
20% chi phí anh A tự thanh toán chính là số tiền đồng chi trả và sẽ được tích lũy để làm căn cứ cấp giấy miễn đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT trong năm.
➧ Việc đồng chi trả bảo hiểm y tế được áp dụng trong các trường hợp thuộc phạm vi được BHYT hỗ trợ như: đi khám chữa bệnh, khám thai định kỳ, sinh con, phục hồi chức năng… giúp người tham gia bảo hiểm giảm bớt áp lực tài chính trong quá trình điều trị bệnh.
Xem thêm:
>> Chế độ bảo hiểm y tế mới nhất - Cập nhật theo Luật Bảo hiểm y tế 2024;
>> Đối tượng hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến.
Điều kiện miễn đồng chi trả bảo hiểm y tế, hưởng 100% bảo hiểm y tế
Căn cứ theo quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi miễn đồng chi trả bảo hiểm y tế (hay nói cách khác là hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh) nếu có thể đáp ứng đồng thời các điều kiện sau đây:
- Đi khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định;
- Có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên;
- Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm nhiều hơn 6 tháng lương cơ sở.
Chi tiết về từng điều kiện như sau.
1. Đi khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định
Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định, người tham gia BHYT được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến khi thuộc 1 trong 8 trường hợp sau đây:
- Người được chuyển tuyến khám chữa bệnh theo đúng quy định của pháp luật hiện hành;
- Người đi khám chữa bệnh tại đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu được ghi trên thẻ BHYT;
- Người đăng ký cơ sở khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện tuyến huyện, phòng khám đa khoa và cơ sở y tế tuyến xã đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác cùng tuyến trên địa bàn tỉnh;
- Người thuộc trường hợp cấp cứu có thể đến cơ sở khám chữa bệnh bất kỳ trên phạm vi cả nước để cấp cứu;
- Người có giấy tờ chứng minh đang ở địa phương khác trong thời gian học tập trung theo các chương trình, hình thức đào tạo hoặc trong thời gian công tác, làm việc lưu động, tạm trú và khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở khám chữa bệnh ban đầu được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
Bên cạnh đó, các trường hợp sau đây cũng được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến:
- Trẻ sơ sinh cần được tiến hành điều trị khi vừa sinh ra;
- Người đã hiến bộ phận cơ thể và cần được điều trị ngay khi vừa hoàn thành việc hiến bộ phận cơ thể;
- Người đã được chuyển tuyến theo đúng quy định và có giấy hẹn tái khám.
Xem chi tiết:
>> Cách xin giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế;
>> Cách thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu;
>> Điều kiện hưởng 100% bảo hiểm y tế - Cập nhật liên tục.
2. Có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên
Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người đóng bảo hiểm được xác định có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên khi:
- Đóng BHYT đầy đủ trong 5 năm liên tiếp. Trường hợp đóng gián đoạn thì thời gian gián đoạn không quá 3 tháng;
- Có số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh.
Thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT tại dòng thông tin “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày …”.
Xem thêm:
>> Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục;
>> Quyền lợi đóng BHYT 5 năm liên tục.
3. Số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm nhiều hơn 6 tháng lương cơ sở
Như đã đề cập ở trên, chi phí cùng chi trả BHYT được tích lũy sẽ là căn cứ để người bệnh được cấp giấy miễn đồng chi trả BHYT trong năm.
Cụ thể, khi người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến, có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục mà có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm nhiều hơn 6 tháng lương cơ sở - tương đương 14.040.000 đồng (*) thì sẽ được:
- Cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm;
- Không cần thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho các đợt khám chữa bệnh tiếp theo trong năm đó (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục).
(*): Căn cứ quy định tại Khoản 2 Điều 3 Nghị định 73/2024/NĐ-CP, từ ngày 01/07/2024 mức lương cơ sở đã được tăng từ 1.800.000 đồng/tháng lên thành 2.340.000 đồng/tháng.
Xem thêm:
>> Thủ tục xin giấy không cùng chi trả BHYT;
>> Quy định về mức lương cơ sở - Mới nhất.
Cách tính đồng chi trả bảo hiểm y tế
Để tính số tiền cùng chi trả bảo hiểm y tế, bạn có thể áp dụng công thức:
|
Số tiền cùng chi trả
|
=
|
Chi phí khám chữa bệnh (**)
|
x
|
Tỷ lệ thanh toán BHYT
|
x
|
(100%
|
-
|
Tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT
|
)
|
(**): Đây là chi phí khám chữa bệnh chưa trừ đi số tiền mà BHYT chi trả cho người bệnh.
Ví dụ:
Bạn có thẻ BHYT với mức hưởng 80%. Bạn cần mua thuốc A có giá 8.200.000 đồng và tỷ lệ thanh toán BHYT là 50%. Lúc này, khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến, số tiền cùng chi trả khi sử dụng thuốc A bạn cần thanh toán được xác định như sau:
8.200.000 x 50% x (100% - 80%) = 820.000 đồng.
Như vậy, số tiền cùng chi trả BHYT khi sử dụng thuốc A của bạn là 820.000 đồng.
Cách xem chi phí đồng chi trả bảo hiểm y tế trên VssID
Thực tế, người bệnh có thể kiểm tra trực tiếp chi phí đồng chi trả BHYT tại phần cuối của “Bảng kê chi phí điều trị” được cấp kèm theo hóa đơn khi đi khám chữa bệnh.
Tuy nhiên, vì mỗi bảng kê chỉ thể hiện thông tin về số tiền đồng chi trả BHYT trong 1 đợt khám chữa bệnh nên nếu khám chữa bệnh nhiều đợt trong năm, người bệnh cần phải tập hợp và rà soát nhiều bảng kê giấy. Điều này có thể gây mất thời gian và khả năng sai sót thông tin.
Theo đó, để tăng tính tiện lợi, nhanh chóng và sự chính xác của thông tin tra cứu, hiện bạn có thể theo dõi chi phí đồng chi trả ngay trên ứng dụng VssID theo hướng dẫn sau:
➧ Bước 1: Đăng nhập ứng dụng VssID trên điện thoại thông minh. Trường hợp chưa có tài khoản VssID, bạn cần tiến hành đăng ký.
>> Xem chi tiết: Cách đăng ký VssID trên điện thoại.
➧ Bước 2: Tại trang chủ, bạn chọn “Sổ khám chữa bệnh”;
➧ Bước 3: Bạn click vào từng đợt khám chữa bệnh để xem thông tin về các khoản chi phí có liên quan như hình dưới đây.
Chú thích:
- Tổng chi: Số tiền trong quy định thanh toán của bảo hiểm y tế;
- Bảo hiểm TT (bảo hiểm thanh toán): Là số tiền khám chữa bệnh BHYT đã thanh toán (95% hoặc 80%, tùy mức hưởng của loại thẻ BHYT);
- Bệnh nhân TT (bệnh nhân thanh toán): Là số tiền bệnh nhân cùng chi trả (5% hoặc 20%, tùy mức hưởng của loại thẻ BHYT).
Lưu ý:
Thông tin thể hiện trên ứng dụng VssID chỉ bao gồm các khoản chi phí thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế, không bao gồm phần chênh lệch giá dịch vụ ngoài quy định của BHYT mà người bệnh cần thanh toán thêm cho bệnh viện.
Các câu hỏi liên quan đến quy định về đồng chi trả bảo hiểm y tế
1. Đồng chi trả BHYT là gì?
Đồng chi trả bảo hiểm y tế là việc người tham gia BHYT cùng cơ quan BHXH chi trả một số tiền được xác định dựa trên tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT.
>> Xem chi tiết: Cùng chi trả BHYT là gì?
2. Điều kiện miễn thanh toán bảo hiểm y tế cùng chi trả là gì?
Để được miễn đồng chi trả BHYT, bạn cần đáp ứng đồng thời 3 điều kiện sau:
- Đi khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định;
- Có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên;
- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm nhiều hơn 6 tháng lương cơ sở.
>> Xem chi tiết: Điều kiện miễn đồng chi trả bảo hiểm y tế.
3. Số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm là bao nhiêu thì được xét miễn đồng chi trả BHYT?
Theo quy định, người bệnh có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm nhiều hơn 6 tháng lương cơ sở, đồng thời đáp ứng đủ các điều kiện miễn đồng chi trả bảo hiểm y tế khác sẽ được hưởng quyền lợi miễn đồng chi trả BHYT trong năm.
4. Khi nào có thể đồng chi trả bảo hiểm y tế?
Việc đồng chi trả bảo hiểm y tế được áp dụng trong các trường hợp thuộc phạm vi được BHYT hỗ trợ như: đi khám chữa bệnh, khám thai định kỳ, sinh con, phục hồi chức năng… nhằm giúp người tham gia bảo hiểm giảm bớt áp lực tài chính trong quá trình điều trị bệnh.
Gọi cho chúng tôi theo số 0901 042 555 (Miền Bắc) - 0939 356 866 (Miền Trung) - 0902 602 345 (Miền Nam) để được hỗ trợ.