Điều kiện hưởng 100% bảo hiểm y tế khám chữa bệnh - MỚI

Từ ngày 01/07/2025, điều kiện & những trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế phí khám chữa bệnh là gì? Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.

Nội dung chính:

Điều kiện hưởng 100% bảo hiểm y tế cho chi phí khám chữa bệnh
Những trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế (chi phí khám chữa bệnh)
Thay đổi điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Thắc mắc thường gặp về điều kiện, đối tượng hưởng bảo hiểm y tế 100%

Điều kiện hưởng 100% bảo hiểm y tế cho chi phí khám chữa bệnh

Theo quy định chi trả bảo hiểm y tế, người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu chi phí cho một lần khám chữa bệnh đúng tuyến dưới 15% mức lương cơ sở.

Theo đó, từ ngày 01/07/2024, mức lương cơ sở đã được điều chỉnh tăng từ 1.800.000 đồng/tháng lên 2.340.000 đồng/tháng. Với điều chỉnh này thì mức đóng, chế độ và quyền lợi hưởng BHYT khi khám chữa bệnh cũng sẽ có sự thay đổi.

Cụ thể:

Với mức lương cơ sở trước 01/07/2024 (1.800.000 đồng/tháng) thì mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế cho một lần khám chữa bệnh là 270.000 đồng;
Với mức lương cơ sở từ 01/07/2024 (2.340.000 đồng/tháng) thì mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế cho một lần khám chữa bệnh là 351.000 đồng.

Cũng tại Khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2024, người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào trong trường hợp cấp cứu.

➨ Như vậy, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế được BHYT chi trả 100% nếu đáp ứng 1 trong 2 điều kiện sau:

Có tổng chi phí một lần khám chữa bệnh dưới 351.000 đồng;
Khám chữa bệnh trong trường hợp cấp cứu.

Xem thêm:

>> Cách tra cứu thời hạn, giá trị sử dụng thẻ BHYT;

>> 3 cách đi khám bệnh không có thẻ BHYT;

>> Chế độ bảo hiểm y tế mới nhất;

>> Cấp cứu trái tuyến được hưởng BHYT không? Mức hưởng.

Những trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế (chi phí khám chữa bệnh)

Dưới đây là 5 nhóm đối tượng được hưởng 100% bảo hiểm y tế chi phí khám chữa bệnh (cập nhật mới nhất năm 2025).

➤ Nhóm 1:

Nhóm này bao gồm:

Cựu chiến binh;
Đối tượng thuộc diện được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang được hưởng trợ cấp hàng tháng;
Thân nhân của liệt sĩ: cha mẹ ruột, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi liệt sĩ;
Người có công với cách mạng theo Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;
Hộ gia đình nghèo;
Dân tộc thiểu số sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn;
Đối tượng đang sống ở xã đảo, huyện đảo hoặc ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.

Lưu ý:

Các đối tượng được hưởng 100% bảo hiểm y tế chi phí khám chữa bệnh ở nhóm này thuộc diện áp giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế.

➤ Nhóm 2:

Nhóm 2 bao gồm các đối tượng sau:

Trẻ em dưới 6 tuổi;
Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
Người tham gia hoạt động cách mạng:
- Trước ngày 01/01/1945;
- Từ ngày 01/01/1945 đến cuộc Tổng khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
Người tham gia hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
Thương binh, thương binh loại B, người hưởng chính sách như thương binh và bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát hoặc có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81%.

Lưu ý:

Các đối tượng tham gia BHYT thuộc nhóm này sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế.

➤ Nhóm 3: Người tham gia BHYT khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo quy định tại Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế 2024.

➤ Nhóm 4: Người tham gia BHYT có chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tương đương dưới 351.000 đồng).

➤ Nhóm 5: Người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (bao gồm khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến theo quy định).

Xem thêm:

>> Hưởng chế độ BHYT từ BHXH tự nguyện;

>> Quyền lợi khi tham gia BHYT hộ gia đình.

Thay đổi điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Trước ngày 01/07/2025 để hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, người tham gia BHYT phải đáp ứng 3 điều kiện sau:

Thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục;
Khám chữa bệnh đúng tuyến;
Chi phí đồng chi trả của những lần khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng mức lương cơ sở. Cụ thể:
- Lớn hơn 10.800.000 đồng tính đến ngày 30/06/2024;
- Lớn hơn 14.040.000 đồng tính từ ngày 01/07/2024.

Từ ngày 01/07/2025, điều kiện được hưởng BHYT 5 năm liên tục gồm:

Thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục;
Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến và trái tuyến theo quy định;
Chi phí đồng chi trả của những lần khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng mức lương cơ sở (tức lớn hơn 14.040.000 đồng).

Như vậy, so với Luật Bảo hiểm y tế 2008 thì Luật Bảo hiểm y tế 2024 đã mở rộng trường hợp được hưởng BHYT 5 năm liên tục đối với khám chữa bệnh trái tuyến.

--------

Chi tiết từng điều kiện và sự thay đổi về tuyến khám chữa bệnh, chi phí đồng chi trả của những lần khám chữa bệnh trong năm như sau:

1. Thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục (đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục)

Thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được ghi nhận trực tiếp trên thẻ bảo hiểm y tế. Theo đó, người tham gia BHYT khám chữa bệnh kể từ thời điểm này sẽ được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.

Lưu ý:

Việc cấp mới, cấp đổi thẻ BHYT giấy chỉ thực hiện đến hết ngày 31/05/2025;
Các trường hợp đang sử dụng thẻ BHYT bản giấy còn hiệu lực thì tiếp tục sử dụng đến hết thời hạn trên thẻ;
Từ ngày 01/06/2025, người tham gia BHYT sẽ sử dụng hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID, VNeID hoặc CCCD có gắn chip thay cho thẻ BHYT bản giấy.

>> Xem thêm: Quyền lợi đóng BHYT 5 năm liên tục.

2. Khám bảo hiểm đúng tuyến và khám chữa bệnh trái tuyến theo quy định

➤ Trường hợp khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến

Căn cứ theo Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, có 8 trường hợp khám bệnh chữa bệnh BHYT đúng tuyến. Cụ thể gồm các trường hợp sau:

Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi ra đời;
Người hiến bộ phận cơ thể phải điều trị ngay sau khi hiến;
Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định;
Người tham gia BHYT khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh được ghi trên thẻ BHYT;
Người tham gia BHYT được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định;
Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được đến bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trên cả nước để cấp cứu;
Người tham gia BHYT đăng ký cơ sở khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh ở các cơ sở khác cùng tuyến trên địa bàn tỉnh;
Người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở địa phương khác trong thời gian, làm việc lưu động, công tác, tạm trú… đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

➤ Trường hợp khám chữa bệnh BHYT trái tuyến

Căn cứ theo Khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2024 (sửa đổi, bổ sung Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008), các trường hợp khám trái tuyến được hưởng BHYT 5 năm liên tục nếu đáp ứng đủ điều kiện về thời gian tham gia BHYT, chi phí đồng trả và thuộc các trường hợp sau:

Người được chẩn đoán và điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu đối với các bệnh hiếm gặp, bệnh nặng, bệnh cần can thiệp phẫu thuật hoặc áp dụng kỹ thuật cao được quy định bởi Bộ trưởng Bộ Y tế;
Người dân tộc thiểu số, người thuộc diện hộ nghèo cư trú tại khu vực có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn;
Người bệnh điều trị nội trú tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu là người đang cư trú tại các xã đảo, huyện đảo.
Người khám, điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu đã được cơ quan có thẩm quyền phân là tuyến huyện trước ngày 01/01/2025.

3. Chi phí đồng chi trả bảo hiểm y tế khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

➤ Chi phí đồng chi trả bảo hiểm là gì?

Chi phí đồng chi trả (hay còn gọi là chi phí cùng chi trả) là khoản tiền mà người bệnh cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT.

Ví dụ:

Thuốc A có giá 7.800.000 đồng và có tỷ lệ thanh toán BHYT là 50%. Bạn có thẻ BHYT với mức hưởng là 80%. Khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì phần chi phí mà bạn cùng chi trả khi sử dụng thuốc A được tính như sau:

7.800.000 x 50% x (100% - 80%) = 780.000 đồng.

Như vậy, số tiền 780.000 đồng này chính là chi phí cùng chi trả.

>> Xem chi tiết: Đồng chi trả BHYT là gì.

➤ Thay đổi về chi phí cùng chi trả của những lần khám chữa bệnh trong năm

Từ ngày 01/07/2024, do có sự thay đổi về mức lương cơ sở (tăng từ 1.800.000 đồng/tháng lên thành 2.340.000 đồng/tháng) nên mức chi phí cùng chi trả trong năm của các lần khám, chữa bệnh cũng sẽ được điều chỉnh. Cụ thể là tăng từ 10.800.000 đồng lên thành 14.040.000 đồng (tương đương với 6 mức lương cơ sở).

Tóm lại, kể từ ngày 01/07/2024, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có chi phí cùng chi trả của những lần khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14.040.000 đồng (tương đương 6 tháng lương cơ sở) mới được hưởng các quyền lợi bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.

Thắc mắc thường gặp về điều kiện, đối tượng hưởng bảo hiểm y tế 100%

1. Điều kiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hưởng 100% từ ngày 01/07/2025?

Điều kiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hưởng 100% từ ngày 01/07/2025 gồm:

Người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế có tổng chi phí một lần khám chữa bệnh dưới 351.000 đồng (dưới 15% mức lương cơ sở);
Người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến trong trường hợp cấp cứu.

>> Bài viết liên quan: Cấp cứu trái tuyến được hưởng BHYT không? Mức hưởng.

2. Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục?

Để được hưởng bảo hiểm 5 năm liên tục, người tham gia BHYT phải đáp ứng 3 điều kiện sau:

Thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục;
Khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến theo quy định;
Chi phí đồng chi trả của những khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

>> Xem chi tiết: Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục.

3. Quy định về số tiền đồng chi trả bảo hiểm khi khám chữa bệnh trong năm đối với người tham gia BHYT 5 năm liên tục

Do từ ngày 01/07/2024, lương cơ sở tăng lên thành 2.3400.000 đồng/tháng nên người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14.040.000 đồng (tương đương 6 tháng lương cơ sở) mới được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.

4. Đối tượng nào được hưởng 100% bảo hiểm y tế?

Có 5 nhóm đối tượng được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh gồm:

Nhóm 1: Cựu chiến binh, người có công với cách mạng, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng…;
Nhóm 2: Trẻ em dưới 6 tuổi, bà mẹ Việt Nam anh hùng, người tham gia hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945…;
Nhóm 3: Người tham gia BHYT khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;
Nhóm 4: Người tham gia BHYT có chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
Nhóm 5: Người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

>> Xem chi tiết: 5 nhóm đối tượng được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

5. Những trường hợp nào được xem là khám chữa bệnh đúng tuyến?

Các trường hợp được xem là khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến, gồm: