Cách xin giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế, mức hưởng BHYT

Chuyển tuyến BHYT là gì? Quy định chuyển tuyến bảo hiểm y tế. Cách xin giấy chuyển tuyến BHYT. Mức hưởng BHYT chuyển đúng tuyến, chuyển trái tuyến.

Chuyển tuyến bảo hiểm y tế là gì? Hình thức chuyển tuyến BHYT 

Chuyển tuyến bảo hiểm y tế (BHYT) là việc chuyển người bệnh từ cơ sở khám chữa bệnh (KCB) này sang cơ sở KCB khác để được tiếp tục điều trị. Chuyển tuyến BHYT xảy ra khi người bệnh yêu cầu hoặc vì lý do chuyên môn, kỹ thuật của cơ sở KCB.

Tùy vào hình thức chuyển đúng tuyến hay vượt tuyến mà mức hưởng BHYT của người bệnh có thể thay đổi. Có 3 hình thức chuyển tuyến (chuyển đúng tuyến) được quy định tại Điều 4 Thông tư 14/2014/TT-BYT:

1. Chuyển tuyến dưới lên tuyến trên:
   • Chuyển tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: tuyến 4 lên tuyến 3, tuyến 3 lên tuyến 2, tuyến 2 lên tuyến 1 (*);
   • Chuyển tuyến không theo trình tự nêu trên, nếu cơ sở KCB liền kề không đáp ứng đủ điều kiện theo quy định.
2. Chuyển tuyến trên về tuyến dưới;
3. Chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB trong cùng tuyến.

Ghi chú:

(*) Các tuyến được quy định như sau:

Xem thêm: 

>> Các quy định về việc phân tuyến bệnh viện;

>> Các quy định về việc chuyển trái tuyến BHYT;

>> Thủ tục thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu.

Điều kiện, quy định mới về chuyển tuyến bảo hiểm y tế (đúng tuyến BHYT)

Tại Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định về điều kiện chuyển đúng tuyến như sau:

➧ Chuyển từ cơ sở KCB tuyến dưới lên tuyến trên

• Bệnh của người bệnh không phù hợp với năng lực chuyên môn, danh mục kỹ thuật của cơ sở KCB đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt;
• Cơ sở KCB tuyến dưới không đủ điều kiện để chẩn đoán, điều trị bệnh vì yếu tố khách quan;
• Cơ sở KCB tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp nên phải chuyển từ cơ sở KCB tuyến dưới lên tuyến cao hơn;
• Người bệnh đã được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám, cơ sở KCB ở tuyến 4).

➧ Chuyển từ cơ sở KCB tuyến trên về tuyến dưới

Người bệnh đã được chẩn đoán và điều trị qua giai đoạn cấp cứu, đồng thời tình trạng bệnh được xác định đã thuyên giảm, có thể chuyển về tuyến dưới để tiếp tục điều trị.

➧ Chuyển giữa các cơ sở KCB cùng tuyến

• Cơ sở KCB không đủ điều kiện chẩn đoán, điều trị;
• Bệnh của người bệnh không phù hợp với dịch vụ kỹ thuật của cơ sở KCB đó hoặc phù hợp nhưng vì lý do khách quan khác;
• Bệnh của bệnh nhân phù hợp với các dịch vụ kỹ thuật của cơ sở KCB cùng tuyến dự định chuyển và đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.

➧ Chuyển tuyến BHYT giữa các cơ sở KCB giáp ranh

Việc chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB trên cùng địa bàn giáp ranh nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh.

Lưu ý:

Nếu người bệnh không đáp ứng được các điều kiện trên nhưng vẫn mong muốn được chuyển tuyến thì vẫn được giải quyết để bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnh. Tuy nhiên, cơ sở KCB (nơi chuyển đi) phải có trách nhiệm cung cấp thông tin về phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT không đúng tuyến (trái tuyến) cho người bệnh nắm rõ.

Mức hưởng BHYT khi chuyển tuyến cơ sở KCB (đúng tuyến, trái tuyến)

Như Anpha đã chia sẻ thì mức hưởng BHYT khi chuyển tuyến sẽ phụ thuộc vào việc bạn chuyển đúng tuyến hay vượt tuyến. Cụ thể:

Ghi chú:

(**) Mức hưởng BHYT đối với trường hợp chuyển viện đúng tuyến quy định như sau:

• 100% chi phí phí khám chữa bệnh đúng tuyến nếu thuộc 1 trong 5 nhóm đối tượng luật định;
• 95% chi phí khám chữa bệnh đối với:
  • Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
  • Thân nhân của người có công với cách mạng (trừ cha, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ);
  • Người thuộc hộ cận nghèo;
• 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các trường hợp khác.

Tham khảo chi tiết: 

>> Đối tượng hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến;

>> Danh mục bệnh hiểm nghèo được hưởng trợ cấp;

>> Danh mục 37 bệnh xin chuyển tuyến lần 1.

Cách xin giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế (thủ tục chuyển tuyến BHYT) 

➧ Bước 1: Cơ sở KCB thông báo, giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh;

➧ Bước 2: Cơ sở KCB ký giấy chuyển tuyến theo quy định;

>> TẢI MIỄN PHÍ: Mẫu giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT - Mới nhất.

➧ Bước 3: Lên phương án khám chữa bệnh kịp thời, cụ thể:

• Đối với bệnh nhân cần cấp cứu:
  • Liên hệ với cơ sở KCB dự kiến trước khi chuyển bệnh nhân; 
  • Kiểm tra tình trạng bệnh nhân lần cuối trước khi chuyển;
  • Chuẩn bị phương tiện cấp cứu trên đường vận chuyển.
• Đối với bệnh nhân cần hỗ trợ kỹ thuật từ cơ sở KCB dự kiến thì cơ sở KCB chuyển người bệnh cần:
  • Thông báo cụ thể về tình trạng người bệnh;
  • Nêu những yêu cầu hỗ trợ để cơ sở KCB dự kiến có biện pháp xử lý kịp thời.

➧ Bước 4: Bàn giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh;

➧ Bước 5: Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở KCB nơi chuyển đến.

Câu hỏi liên quan đến việc làm giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế

1. Chuyển tuyến bảo hiểm y tế là gì?

Chuyển tuyến bảo hiểm y tế (BHYT) là việc chuyển người bệnh từ cơ sở khám chữa bệnh (KCB) này sang cơ sở KCB khác để được tiếp tục điều trị. Chuyển tuyến BHYT xảy ra khi người bệnh yêu cầu hoặc vì lý do chuyên môn, kỹ thuật của cơ sở KCB.

>> Xem thêm: Các loại bảo hiểm y tế thông dụng.

2. Có bao nhiêu hình thức chuyển tuyến cơ sở khám chữa bệnh theo BHYT?

Theo quy định tại Thông tư 14/2014/TT-BYT thì hiện tại có 3 hình thức chuyển tuyến gồm:

1. Chuyển tuyến dưới lên tuyến trên;
2. Chuyển tuyến trên về tuyến dưới;
3. Chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB trong cùng tuyến.

>> Tham khảo: Quy định về tuyến khám chữa bệnh.

3. Điều kiện để được chuyển tuyến BHYT?

Để được chuyển tuyến đúng tuyến thì người bệnh và cơ sở KCB cần đáp ứng các điều kiện:

➧ Chuyển từ cơ sở KCB tuyến dưới lên tuyến trên khi:

• Bệnh của người bệnh không phù hợp với năng lực chuyên môn, danh mục kỹ thuật của cơ sở KCB đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt;
• Cơ sở KCB tuyến dưới không đủ điều kiện để chẩn đoán, điều trị bệnh vì yếu tố khách quan;
• Cơ sở KCB liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp nên phải chuyển từ cơ sở KCB tuyến dưới lên tuyến cao hơn…

➧ Chuyển từ cơ sở KCB tuyến trên về tuyến dưới khi: Người bệnh đã được chẩn đoán, điều trị qua giai đoạn cấp cứu và tình trạng bệnh được xác định đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị tại tuyến dưới.

➧ Chuyển giữa các cơ sở KCB cùng tuyến khi: Cơ sở KCB không đủ điều kiện chẩn đoán, điều trị; bệnh của người bệnh không phù hợp với dịch vụ kỹ thuật của cơ sở KCB đó hoặc phù hợp nhưng vì lý do khách quan khác…

>> Xem chi tiết: Quy định hưởng BHYT khi chuyển đúng tuyến.

4. Bảo hiểm chuyển tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?

Mức hưởng BHYT khi chuyển tuyến sẽ phụ thuộc vào việc bạn chuyển đúng tuyến hay trái tuyến (vượt tuyến), cụ thể:

➧ Chuyển cơ sở KCB đúng tuyến: Từ 80 - 100% chi phí KCB tùy từng đối tượng;

➧ Chuyển cơ sở KCB trái tuyến:

• 40% chi phí KCB nếu điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT của đối tượng tại cơ sở KCB tuyến 1;
• 100% chi phí KCB nếu điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT của đối tượng tại cơ sở KCB tuyến 2.

>> Xem ngay: Mức hưởng BHYT khi chuyển tuyến.

5. Cách chuyển tuyến bảo hiểm y tế?

Để chuyển tuyến cơ sở KCB theo BHYT bạn cần thực hiện thủ tục như sau:

• Bước 1: Cơ sở KCB thông báo, giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh;
• Bước 2: Cơ sở KCB ký giấy chuyển tuyến theo quy định;
• Bước 3: Lên phương án khám chữa bệnh kịp thời;
• Bước 4: Bàn giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh;
• Bước 5: Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở KCB nơi chuyển đến.

>> TẢI MIỄN PHÍ: Mẫu giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT.

6. Như thế nào là đúng tuyến BHYT trong trường hợp chuyển tuyến (đổi tuyến bảo hiểm y tế)?

Để được xem là chuyển đúng tuyến thì bạn cần thuộc 1 trong các trường hợp sau:

• Chuyển từ cơ sở KCB tuyến dưới lên tuyến trên;
• Chuyển từ cơ sở KCB tuyến trên về tuyến dưới;
• Chuyển giữa các cơ sở KCB cùng tuyến;
• Chuyển tuyến BHYT giữa các cơ sở KCB giáp ranh.

Gọi cho chúng tôi theo số 0901 042 555 (Miền Bắc) - 0939 356 866 (Miền Trung) - 0902 602 345 (Miền Nam) để được hỗ trợ.