Tổng hợp 10 quy định mới về bảo hiểm y tế 2025: Đối tượng tham gia BHYT, chuyển tuyến bảo hiểm y tế, nơi khám chữa bệnh ban đầu và thẻ BHYT điện tử…
Từ ngày 01/07/2025, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2024 (Luật Bảo hiểm y tế 2024, Luật BHYT 2024) chính thức có hiệu lực với nhiều điểm mới đáng chú ý, ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của người tham gia. Cùng Kế toán Anpha tìm hiểu rõ hơn về 10 quy định bảo hiểm y tế mới nhất trong bài viết dưới đây.
1. Bổ sung đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc
Luật BHYT 2024 đã thực hiện phân nhóm các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT). Cụ thể có 7 nhóm đối tượng tham gia đóng BHYT sau:
- Nhóm do người sử dụng lao động đóng, do người lao động đóng hoặc cả 2 cùng đóng;
- Nhóm được cơ quan bảo hiểm xã hội đóng;
- Nhóm được nhà nước đóng;
- Nhóm được nhà nước hỗ trợ đóng;
- Nhóm tự đóng tiền bảo hiểm y tế;
- Nhóm đối tượng khác theo quy định của luật, pháp lệnh;
- Nhóm do Chính phủ quy định gồm:
- Đối tượng tham gia BHYT trước ngày 01/01/2025;
- Đối tượng khác sau khi báo cáo Ủy ban thường vụ Quốc hội.
Ngoài ra tại Khoản 10 Điều 1 Luật BHYT 2024 còn bổ sung đối tượng nhân viên y tế, cô đỡ tại các thôn, bản vào nhóm tham gia BHYT được nhà nước hỗ trợ đóng.
Chính sách mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc này nhằm hỗ trợ, khích lệ và đảm bảo sự công bằng đối với những người có vai trò quan trọng trong công tác bảo vệ an ninh và chăm sóc sức khỏe cộng đồng ở vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn.
Có thể bạn quan tâm:
>> Quy định về BHYT hộ gia đình;
>> So sánh BHYT hộ gia đình và BHYT doanh nghiệp.
2. Quy định nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu
Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (Luật BHYT 2008) và Điều 8, Điều 9 Thông tư 40/2015/TT-BYT của Bộ Y tế quy định về việc đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu như sau:
- Người tham gia BHYT chỉ được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại 1 trong các cơ sở khám chữa bệnh BHYT ban đầu tuyến xã và tương đương hoặc tuyến huyện và tương đương, không phân biệt địa giới hành chính;
- Nơi đăng ký khám chữa bệnh nói trên phải phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú của người tham gia BHYT cần khám chữa bệnh, đồng thời cũng phải phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám chữa bệnh.
Tuy nhiên theo quy định tại Khoản 21 Điều 1 của Luật BHYT 2024, người tham gia BHYT có thể đăng ký bảo hiểm ban đầu ở bất kỳ cơ sở y tế nào thuộc hệ thống BHYT trên toàn quốc và có quyền thay đổi cơ sở y tế trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý.
3. Quy định mới về chuyển tuyến bảo hiểm y tế
Theo luật cũ, nếu muốn chuyển tuyến, người bệnh bắt buộc phải có hồ sơ chuyển viện hợp lệ của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.
Tuy nhiên theo Khoản 22 Điều 1 Luật BHYT 2024 việc chuyển tuyến không cần giấy chuyển viện (chuyển nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu) mà dựa trên chuyên môn và khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Đồng thời, Luật BHYT 2024 còn bổ sung quy định các bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo có thể đến thẳng cơ sở y tế chuyên sâu để điều trị, theo dõi mà không cần phải xin giấy chuyển viện.
Tham khảo thêm:
>> Quy định chuyển tuyến bảo hiểm y tế - Tổng hợp quy định;
>> Danh mục bệnh hiểm nghèo được hưởng trợ cấp BHYT.
4. Quy định những trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế
Căn cứ theo Khoản 17 Điều 1 Luật BHYT 2024 bổ sung một số trường hợp được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bao gồm:
- Khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT ban đầu trên toàn quốc;
- Khám chữa bệnh nội trú tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT cấp cơ bản trên toàn quốc;
- Khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT cấp cơ bản, cấp chuyên sâu được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện trước ngày 01/01/2025;
- Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
Ngoài ra, luật mới cũng mở rộng phạm vi quyền lợi đối với các bệnh nhân điều trị lác, tật khúc xạ của mắt dưới 18 tuổi khi có thẻ BHYT. Trong khi theo Luật BHYT 2008, tất cả các trường hợp điều trị lác, tật khúc xạ của mắt đều không được hưởng BHYT.
>> Tham khảo thêm: Điều kiện hưởng 100% bảo hiểm y tế khám chữa bệnh.
5. Điều chỉnh việc phân bổ tiền đóng bảo hiểm y tế
Theo Luật BHYT 2008, tổng số tiền đóng bảo hiểm được phân bổ như sau:
- 90% : Dành cho việc khám, chữa bệnh;
- 10%: Dành cho quỹ dự phòng và quản lý quỹ dự phòng.
Tuy nhiên theo Luật BHYT 2024, mức chi cho hoạt động khám, chữa bệnh đã tăng thêm 2% và giảm 2% mức chi cho quỹ dự phòng. Cụ thể:
- 92%: Dành cho việc khám, chữa bệnh;
- 8%: Dành cho quỹ dự phòng và quản lý quỹ dự phòng. Trong đó, ít nhất 4% dành cho quỹ dự phòng.
>> Tham khảo thêm: Quy định các mức lương đóng BHYT mới nhất.
6. Bổ sung thời hạn đóng bảo hiểm y tế chậm nhất đối với NSDLĐ
Luật BHYT 2024 bổ sung quy định về thời hạn đóng BHYT chậm nhất đối với người sử dụng lao động (NSDLĐ) như sau:
- Đối với phương thức đóng hàng tháng: Ngày cuối cùng của tháng tiếp theo;
- Đối với phương thức đóng 3 - 6 tháng/lần: Ngày cuối cùng của tháng kế tiếp ngay sau khi kết thúc chu kỳ đóng.
7. Bổ sung quy định xử phạt về trốn đóng, chậm đóng bảo hiểm y tế
Luật BHYT 2008 quy định hành vi trốn đóng, chậm đóng BHYT bị phạt nộp tiền BHYT với mức lãi suất gấp 2 lần mức lãi suất liên ngân hàng tính theo số tiền trốn đóng, chậm đóng.
Tuy nhiên Luật BHYT 2024 đã điều chỉnh lại mức phạt đối với hành vi trốn đóng, chậm đóng BHYT như sau:
- Điều chỉnh lãi suất trốn đóng, chậm đóng BHYT: 0,03%/ngày tính dựa trên số tiền chậm đóng hoặc trốn đóng BHYT bắt buộc;
- Bổ sung hình thức không được xét duyệt danh hiệu thi đua, khen thưởng;
- Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động trốn đóng, chậm đóng BHYT cho người lao động phải hoàn trả toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT mà người lao động đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ BHYT do trốn đóng, chậm đóng BHYT.
Ngoài ra, Luật BHYT 2024 cũng quy định rõ hơn về các trường hợp trốn đóng, chậm đóng BHYT.
Tham khảo thêm:
>> Công ty đóng bảo hiểm y tế trễ có sao không?;
>> Các trường hợp không cần tham gia BHYT bắt buộc.
8. Bổ sung quy định cấp thẻ bảo hiểm y tế điện tử
Theo Luật BHYT 2008, thẻ bảo hiểm y tế bản giấy được cấp cho người tham gia BHYT và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về BHYT.
Tuy nhiên, theo Luật BHYT 2024, kể từ ngày từ ngày 01/01/2025, người tham gia BHYT sẽ được cấp thẻ BHYT có mã số BHYT (tức là thẻ BHYT bản điện tử) và đây là căn cứ để được hưởng các quyền lợi về BHYT. Theo đó, thẻ bản giấy và bản điện tử đều có pháp lý như nhau.
Tham khảo thêm:
>> Các loại thẻ bảo hiểm y tế hiện nay;
>> Tra cứu thẻ bảo hiểm y tế trẻ em online;
>> Cách tra cứu thời hạn - giá trị sử dụng thẻ BHYT;
>> Hướng dẫn 3 cách đi khám bệnh không có thẻ bảo hiểm y tế.
9. Thay đổi cơ quan thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
➧ Cơ quan thanh toán chi phí khám chữa bệnh
Luật BHYT 2024 quy định cơ quan bảo hiểm xã hội là cơ quan thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau:
- Khám tại cơ sở khám, chữa bệnh không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT;
- Khám, chữa bệnh không tuân theo thủ tục khám, chữa bệnh BHYT tại Điều 28 của Luật BHYT 2024;
- Các trường hợp khác do Chính phủ quy định.
Trong khi theo luật cũ thì chi phí khám, chữa bệnh của các trường hợp trên sẽ do tổ chức BHYT thanh toán.
➧ Hoàn tiền khi mua thuốc bên ngoài
Ngoài ra, tại Điều 3 Thông tư 22/2024/TT-BYT cũng quy định cơ quan BHXH sẽ hoàn tiền thuốc nếu bệnh nhân phải mua ngoài cơ sở khám chữa bệnh đối với những trường hợp bác sĩ kê đơn thuốc thuộc danh mục bảo hiểm nhưng bệnh viện không có thuốc tại thời điểm đó, tuy nhiên cần đảm bảo các điều kiện như:
- Cơ sở khám chữa bệnh không có thuốc thay thế;
- Không thể chuyển người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh khác vì tình trạng sức khỏe không đủ điều kiện cho việc chuyển viện, chuyển tuyến…;
- Tại thời điểm kê thuốc hoặc tại thời điểm chỉ định sử dụng thiết bị y tế mà không có thuốc, không có thiết bị y tế hoặc chưa chọn được nhà thầu.
10. Bổ sung trường hợp thanh toán chi phí vận chuyển cho bệnh nhân BHYT
Luật BHYT 2024 bổ sung các đối tượng được thanh toán chi phí vận chuyển khi đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu cần chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh khác. Cụ thể gồm:
- Sĩ quan quân đội, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ;
- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang hoạt động tại lực lượng công an nhân dân (CAND);
- Người làm công tác cơ yếu;
- Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân tại ngũ;
- Hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong CAND;
- Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam và người nước ngoài;
- Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT;
- Dân quân thường trực;
- Người đang giữ chức vụ đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp.
Gọi cho chúng tôi theo số 0901 042 555 (Miền Bắc) - 0939 356 866 (Miền Trung) - 0902 602 345 (Miền Nam) để được hỗ trợ.