Nhập viện cấp cứu trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không

Các trường hợp được coi là cấp cứu? Cấp cứu vượt tuyến có được hưởng bảo hiểm không? Bệnh nhân cấp cứu trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?

Các trường hợp được coi là cấp cứu

Cấp cứu là tình trạng bệnh hoặc diễn biến tình trạng sức khỏe nghiêm trọng cần can thiệp y tế ngay lập tức để bảo toàn tính mạng hoặc ngăn ngừa biến chứng nặng có thể dẫn đến suy giảm chức năng cơ thể. Chẳng hạn một số ca bệnh như:

• Tai nạn, chấn thương nghiêm trọng;
• Bệnh về tim mạch cấp như nhồi máu cơ tim;
• Sốt cao co giật;
• Đột quỵ, tai biến…

Lưu ý:

Việc xác định một ca bệnh có phải cấp cứu hay không sẽ do bác sĩ có trình độ chuyên môn trực tiếp thăm khám, chẩn đoán và ghi vào hồ sơ bệnh án.

Cấp cứu trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không? 

1. Cấp cứu trái tuyến, cấp cứu vượt tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

Theo quy định tại Khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2024 (sửa đổi, bổ sung Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008), từ ngày 01/07/2025 người bệnh được hưởng 100% bảo hiểm y tế cho chi phí khám chữa bệnh ở bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu. 

Tuy nhiên, mức hưởng này chỉ áp dụng khi hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có xác nhận của bác sĩ về ca bệnh thuộc trường hợp cấp cứu.

>> Tham khảo thêm: Chế độ bảo hiểm y tế mới nhất theo Luật Bảo hiểm y tế 2024.

2. Cấp cứu trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?

Chính vì ca bệnh có được xem là cấp cứu hay không do bác sĩ quyết định nên khi đi cấp cứu trái tuyến sẽ có 2 trường hợp: 

➤ Trường hợp 1: Bác sĩ xác nhận ca bệnh thuộc trường hợp cấp cứu

Trong trường hợp này, bạn sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo quy định tại Khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2024.

➤ Trường hợp 2: Bác sĩ xác nhận ca bệnh không thuộc trường hợp cấp cứu (tức là khám chữa bệnh thông thường)

Khi đó, bạn sẽ được thanh toán chi phí điều trị theo mức hưởng BHYT trái tuyến. Cụ thể:

• 100% mức hưởng khi điều trị tại cơ sở y tế cấp cơ bản hoặc chuyên sâu, trong trường hợp:
  • Chẩn đoán, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo;
  • Phẫu thuật hoặc cần sử dụng kỹ thuật cao.
• 100% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở y tế cấp chuyên sâu đối với người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo sống ở vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo;
• 100% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở y tế cấp cơ bản;
• 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp ban đầu;
• 100% mức hưởng khi điều trị tại cơ sở y tế cấp cơ bản hoặc chuyên sâu đã được xác định là tuyến huyện trước ngày 01/01/2025;
• 100% chi phí khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở y tế cấp chuyên sâu đã được xác định là tuyến tỉnh trước 01/01/2025;
• 50% - 100% mức hưởng khi điều trị ngoại trú tại các cơ sở y tế cấp cơ bản tùy theo xếp hạng chuyên môn kỹ thuật và lộ trình do Chính phủ quy định;
• 50% mức hưởng khi điều trị ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định;
• 40% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở y tế cấp chuyên sâu.

------

Theo Luật Bảo hiểm y tế 2008 (luật cũ) thì trước đây, tỷ lệ hưởng bảo hiểm y tế của người lao động khi cấp cứu như sau:

• Cấp cứu đúng tuyến và được bác sĩ xác định là tình trạng cấp cứu: Mức cao nhất là 80%;
• Không được bác sĩ xác định thuộc tình trạng cấp cứu (khám chữa bệnh trái tuyến): 40% chi phí điều trị nội trú và 60% chi phí điều trị nội trú tuyến tỉnh.

Tham khảo thêm:

>> Mức hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến;

>> Trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế chi phí khám chữa bệnh;

>> Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.

Giấy tờ cần xuất trình để hưởng BHYT trong trường hợp cấp cứu trái tuyến

Để được hưởng BHYT trong trường hợp cấp cứu, sau khi kết thúc quá trình cấp cứu, người bệnh cần xuất trình các giấy tờ sau:

• Thẻ bảo hiểm y tế;
• Giấy tờ tùy thân;
• Đối với trẻ em dưới 6 tuổi hoặc người hiến bộ phận cơ thể chưa có thẻ BHYT thì cần xuất trình các giấy tờ hợp pháp khác.

Tham khảo thêm: 

>> Thủ tục làm thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi online;

>> Cách tra cứu thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) trẻ em online;

>> Hướng dẫn 3 cách đi khám bệnh không có thẻ bảo hiểm y tế;

>> Cách tra cứu thời hạn thẻ bảo hiểm y tế;

>> Cách cập nhật thẻ bảo hiểm y tế trên VNeID.

Câu hỏi thường gặp về bảo hiểm y tế khi cấp cứu trái tuyến

1. Đi sinh có được coi là cấp cứu không?

Trường hợp sinh con được coi là cấp cứu khi có xác nhận của bác sĩ trực tiếp khám và chẩn đoán. 

>> Xem chi tiết: Các trường hợp được coi là cấp cứu.

2. Nhập viện trái tuyến trong trường hợp cấp cứu có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Dù cấp cứu đúng tuyến hay trái tuyến thì bạn vẫn được hưởng BHYT theo quy định. Tuy nhiên, trong hồ sơ bệnh án phải có xác nhận của bác sĩ về ca bệnh thuộc trường hợp cấp cứu. 

>> Xem chi tiết: Cấp cứu trái tuyến có được hưởng BHYT? 

3. Xác định các trường hợp cấp cứu được hưởng bảo hiểm như thế nào?

Việc xác định một ca bệnh có phải cấp cứu hay không sẽ do bác sĩ có trình độ chuyên môn trực tiếp thăm khám, chẩn đoán và ghi vào hồ sơ bệnh án.

4. Nhập viện cấp cứu có được hưởng bảo hiểm?

Nhập viện cấp cứu được hưởng bảo hiểm y tế nếu hồ sơ bệnh án có xác nhận của bác sĩ về ca bệnh thuộc trường hợp cấp cứu.

5. Bệnh nhân cấp cứu mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

Bệnh nhân cấp cứu mổ trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế mức 100% nếu có xác nhận thuộc tình trạng cấp cứu của bác sĩ.

>> Xem chi tiết: Mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

6. Cấp cứu trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?

• Trường hợp bác sĩ xác nhận ca bệnh thuộc trường hợp cấp cứu bạn sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo quy định tại Khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2024;
• Trường hợp bác sĩ xác nhận ca bệnh không thuộc trường hợp cấp cứu (tức là khám chữa bệnh thông thường) thì bạn sẽ được thanh toán chi phí điều trị theo mức hưởng BHYT trái tuyến.

>> Xem chi tiết: Cấp cứu trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?

7. Bệnh nhân cấp cứu có cần giấy chuyển viện không?

Trường hợp cấp cứu thì đi bất kỳ bệnh viện nào cũng được xem là đúng tuyến, vì vậy không cần làm thủ tục xin giấy chuyển viện.

>> Tham khảo thêm: Cách xin giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế.

8. Xuất trình thẻ BHYT muộn khi vào cấp cứu có sao không?

Xuất trình thẻ BHYT muộn khi vào cấp cứu không ảnh hưởng đến quyền lợi BHYT, bạn chỉ cần xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện.

Gọi cho chúng tôi theo số 0901 042 555 (Miền Bắc) - 0939 356 866 (Miền Trung) - 0902 602 345 (Miền Nam) để được hỗ trợ.