Hồ sơ bệnh án, hồ sơ bệnh án điện tử là gì? Mẫu hồ sơ bệnh án trong bệnh viện. Các quy định về ghi chép, quản lý, bảo mật, sử dụng & lưu trữ hồ sơ bệnh án.
Hồ sơ bệnh án là gì?
Hồ sơ bệnh án là tài liệu ghi chép lại toàn bộ thông tin quá trình khám chữa bệnh của bệnh nhân bao gồm: thông tin cá nhân, kết quả khám bệnh, kết quả cận lâm sàng (như xét nghiệm, siêu âm, chụp X-quang…), kết quả thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị bệnh, chăm sóc bệnh nhân và các thông tin khác có liên quan trong quá trình khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh.
Mẫu hồ sơ bệnh án trong bệnh viện
Hiện tại, có tổng cộng 29 mẫu hồ sơ bệnh án được quy định tại Phụ lục XXVIII ban hành kèm theo Thông tư số 32/2023/TT-BYT của Bộ Y tế. Bạn có thể tải và xem chi tiết mẫu bệnh án dưới đây.
>> Tham khảo chi tiết: 29 mẫu hồ sơ bệnh án theo Thông tư số 32/2023/TT-BYT.
Quy định về hồ sơ bệnh án
Việc ghi chép, quản lý và khai thác hồ sơ bệnh án phải tuân theo các quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Thông tư 32/2023/TT-BYT và các văn bản pháp luật chuyên ngành.
1. Quy định về đối tượng phải lập hồ sơ bệnh án
Cơ sở khám chữa bệnh phải lập và cập nhật hồ sơ bệnh án bản điện tử hoặc bản giấy cho bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú hoặc điều trị ban ngày trong các cơ sở khám chữa bệnh.
2. Quy định về hình thức hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án có 2 loại là:
- Hồ sơ bệnh án bản giấy là dạng hồ sơ bệnh án truyền thống, được ghi chép bằng tay hoặc được in ấn trên giấy;
- Hồ sơ bệnh án điện tử là hồ sơ bệnh án được tạo lập, quản lý, lưu trữ và khai thác hoàn toàn trên môi trường điện tử.
Hồ sơ bệnh án bản điện tử và hồ sơ bệnh án bản giấy phải có đầy đủ các thông tin theo luật định và có giá trị pháp lý như nhau.
Lưu ý:
Từ ngày 01/07/2025, theo Thông tư 13/2025/TT-BYT của Bộ Y tế, hồ sơ bệnh án điện tử được áp dụng rộng rãi tại các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc thay thế cho hồ sơ bệnh án giấy truyền thống. Việc này cho phép đội ngũ y bác sĩ có thể tra cứu tiền sử bệnh, các kết quả xét nghiệm và các chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân ngay trên máy tính, giúp rút ngắn thời gian ghi chép, kiểm tra bệnh án, nâng cao hiệu quả khám chữa bệnh.
>> Tham khảo bài viết: Quy định về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.
3. Quy định hướng dẫn ghi chép hồ sơ bệnh án theo Thông tư 32
Theo quy định tại Khoản 2 Điều 52 Thông tư 32/2023/TT-BYT và quy định tại Khoản 10 Điều 7 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 thì việc lập và ghi chép hồ sơ bệnh án của người bệnh phải tuân thủ 5 quy định sau đây:
➧ Một là, ghi chép đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin trong hồ sơ bệnh án, bao gồm: thông tin bệnh nhân, kết quả khám bệnh, kết quả thăm dò chức năng, kết quả cận lâm sàng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc bệnh nhân và các thông tin liên quan khác trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh.
➧ Hai là, tuân thủ các nội dung và hướng dẫn chuyên môn đã được Bộ Y tế ban hành.
➧ Ba là, sử dụng từ ngữ một cách khoa học, rõ ràng, nội dung trình bày dễ đọc, dễ hiểu.
Lưu ý:
- Không được sử dụng chữ viết tắt trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi giao cho bệnh nhân, tài liệu bàn giao cho cơ sở khám chữa bệnh khác, giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) hay giấy hẹn khám lại;
- Chỉ sử dụng chữ viết tắt thuộc danh sách ký hiệu, chữ viết tắt được dùng trong hồ sơ bệnh án đã được cơ sở khám chữa bệnh ban hành.
➧ Bốn là, hồ sơ bệnh án cần thể hiện rõ thời gian và người thực hiện ghi chép.
➧ Năm là, không được tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án nhằm làm sai lệch thông tin về việc khám bệnh, chữa bệnh; không được lập hồ sơ bệnh án giả; không được lập hồ sơ bệnh án và các loại giấy tờ khống khác về kết quả khám chữa bệnh.
4. Quy định về lưu trữ, quản lý hồ sơ bệnh án
Theo Khoản 2 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện lưu trữ và bảo mật hồ sơ bệnh án của bệnh nhân theo quy định pháp luật. Nếu hồ sơ bệnh án thuộc hồ sơ bí mật nhà nước thì thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước.
Thời hạn lưu trữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theo quy định tại Thông tư 33/2025/TT-BYT. Cụ thể như sau:
- 10 năm đối với hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú;
- 20 năm đối với hồ sơ bệnh án điều trị ghép mô, tạng, phẫu thuật thẩm mỹ;
- 20 năm đối với hồ sơ bệnh án tâm thần, tai nạn giao thông, tai nạn lao động;
- 30 năm đối với hồ sơ bệnh án tử vong.
5. Quy định về sử dụng, khai thác hồ sơ bệnh án
Người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh có quyền quyết định đối tượng được sử dụng, khai thác hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau:
2 nhóm đối tượng được khai thác bệnh án của bệnh nhân đang trong quá trình điều trị:
➧ Một là, học sinh, sinh viên, học viên hoặc nghiên cứu viên của các cơ sở đào tạo, cơ sở nghiên cứu, người hành nghề khám chữa bệnh, người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh được đọc hồ sơ bệnh án và chỉ được sao chép khi có sự cho phép của cơ sở khám chữa bệnh.
➧ Hai là, người hành nghề khám chữa bệnh của cơ sở khám chữa bệnh khác được đọc, sao chép hồ sơ bệnh án khi có sự cho phép của cơ sở khám chữa bệnh đang quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án.
5 đối tượng được khai thác bệnh án của bệnh nhân đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ:
➧ Một là, đại diện cơ quan nhà nước về y tế (như Bộ Y tế, Sở Y tế, Cục Quản lý Khám chữa bệnh…), cơ quan điều tra, Tòa án, viện kiểm sát, đơn vị thanh tra chuyên ngành y tế, tổ chức pháp y tâm thần, giám định pháp y, luật sư của người bệnh được tiếp cận và cung cấp hồ sơ bệnh án để thực hiện nhiệm vụ theo quy định pháp luật.
➧ Hai là, học sinh, sinh viên, học viên hoặc nghiên cứu viên của các cơ sở đào tạo, cơ sở nghiên cứu, người hành nghề khám chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án để đọc hoặc sao chép tại chỗ phục vụ cho hoạt động nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật khi có sự cho phép của cơ sở khám chữa bệnh.
➧ Ba là, đại diện của cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH), cơ quan giải quyết bồi thường nhà nước được mượn hồ sơ bệnh án để đọc, ghi chép tại chỗ hoặc đề nghị cấp bản sao hồ sơ bệnh án để phục vụ nhiệm vụ được giao khi có sự đồng ý của cơ sở khám chữa bệnh.
➧ Bốn là, người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được đọc, xem, sao chụp, ghi chép lại hồ sơ bệnh án và được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản. Lưu ý, người đại diện của người bệnh phải là:
- Người đại diện theo pháp luật hoặc người đại diện theo ủy quyền theo quy định của Bộ luật Dân sự;
- Người đại diện pháp luật của pháp nhân (tổ chức, doanh nghiệp) hoặc người được pháp nhân ủy quyền nếu pháp nhân này đang chịu trách nhiệm quản lý, chăm sóc, nuôi dưỡng người bệnh theo quy định của Bộ luật Dân sự.
>> Có thể bạn cần: Quy định về bản tóm tắt hồ sơ bệnh án.
➧ Năm là, người đại diện của người bệnh thuộc một trong các trường hợp sau đây được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản:
- Người đại diện cho người bệnh phải được bệnh nhân lựa chọn, có đầy đủ năng lực hành vi dân sự theo quy định của Bộ luật Dân sự;
- Người đại diện theo pháp luật của pháp nhân theo quy định của Bộ luật Dân sự hoặc người được pháp nhân phân công mà pháp nhân đó chịu trách nhiệm quản lý, chăm sóc, nuôi dưỡng người bệnh theo quy định của Bộ luật Dân sự.
6. Quy định về bảo mật thông tin hồ sơ bệnh án
Người bệnh có quyền được giữ bí mật các thông tin trong hồ sơ bệnh án, ngoại trừ các trường hợp pháp luật có quy định khác.
Cá nhân, tổ chức được khai thác thông tin, xem hồ sơ bệnh án của bệnh nhân phải giữ bí mật các thông tin trong hồ sơ bệnh án (như thông tin bệnh nhân, tình trạng khám chữa bệnh…) và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đăng ký với cơ sở khám chữa bệnh.
Vai trò của hồ sơ bệnh án trong công tác y tế
Hồ sơ bệnh án không chỉ là tài liệu lưu trữ thông tin và theo dõi sức khỏe của người khám chữa bệnh, mà còn có nhiều vai trò quan trọng như sau:
- Ghi nhận chính xác, đầy đủ thông tin về quá trình diễn biến bệnh, quá trình điều trị, phục hồi và chăm sóc người bệnh trong thời gian nằm viện;
- Cung cấp thông tin giúp bác sĩ đưa ra các chẩn đoán và quyết định y khoa chính xác;
- Việc lưu trữ và cho phép tra cứu hồ sơ bệnh án điện tử, khai thác hồ sơ bệnh án giúp y bác sĩ nắm bắt được tiểu sử bệnh nhân, đảm bảo tính liên tục trong hoạt động chăm sóc, khám chữa bệnh, đặc biệt là đối với các bệnh nhân tái khám hoặc điều trị nhiều bệnh lý cùng lúc;
- Về mặt pháp lý, hồ sơ bệnh án được xem là bằng chứng quan trọng trong trường hợp có khiếu nại hoặc tranh chấp liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh;
- Phục vụ công tác kiểm tra chuyên môn, đánh giá chất lượng của cơ sở khám chữa bệnh và đội ngũ y bác sĩ tham gia công tác khám chữa bệnh, chăm sóc bệnh nhân;
- Cung cấp thông tin phục vụ cho công tác nghiên cứu y học.
Trên đây là các thông tin, quy định mới nhất về việc ghi chép, quản lý, sử dụng hồ sơ bệnh án, hồ sơ bệnh án điện tử. Nếu bạn cần tư vấn thêm thông tin có thể để lại câu hỏi bên dưới bài viết để được hỗ trợ giải đáp miễn phí.
Một số câu hỏi thường gặp liên quan đến hồ sơ bệnh án
1. Hồ sơ bệnh án điện tử là gì?
Hồ sơ bệnh án điện tử là hồ sơ bệnh án được tạo lập, quản lý, lưu trữ và khai thác hoàn toàn trên môi trường điện tử.
Hồ sơ bệnh án điện tử bao gồm các thông tin sau: thông tin cá nhân, kết quả khám bệnh, kết quả cận lâm sàng (như xét nghiệm, siêu âm, chụp X-quang…), kết quả thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị bệnh, chăm sóc bệnh nhân và các thông tin khác có liên quan trong quá trình khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh.
2. Người thân bệnh nhân có quyền được xem hồ sơ bệnh án không?
Người thân của bệnh nhân hoàn toàn được quyền được đọc, xem, sao chụp và ghi chép lại hồ sơ bệnh án nếu đó là người đại diện được bệnh nhân chỉ định và phải có đầy đủ năng lực hành vi dân sự theo Bộ luật Dân sự.
3. Trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh đối với hồ sơ bệnh án là gì?
Cơ sở khám chữa bệnh có các trách nhiệm sau đây đối với hồ sơ bệnh án của người bệnh:
- Lập và ghi chép hồ sơ bệnh án đầy đủ, chính xác cho người điều trị bệnh nội trú, ngoại trú và điều trị ban ngày;
- Tuân thủ các quy định liên quan đến việc ghi chép, khai thác thông tin, quản lý, sử dụng và bảo mật thông tin hồ sơ bệnh án theo quy định của pháp luật;
- Tạo điều kiện cho bệnh nhân, thân nhân bệnh nhân và các cá nhân, tổ chức có thẩm quyền được khai thác hồ sơ bệnh án theo đúng quy định.
4. Hồ sơ bệnh án có sửa được không?
Tại Khoản 10 Điều 7 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định các hành vi bị nghiêm cấm trong hoạt động khám chữa bệnh bao gồm việc tẩy xóa, sửa chữ hồ sơ bệnh án nhằm mục đích làm sai lệch thông tin khám chữa bệnh.
Tuy nhiên trong trường hợp tên bệnh nhân bị ghi sai, ghi nhầm... thì người bệnh có thể liên hệ với cơ sở khám chữa bệnh để yêu cầu điều chỉnh cho chính xác. Việc điều chỉnh thông tin trong trường hợp này sẽ được quyết định bởi người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh.