Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Đi khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không? Nhập viện/khám bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?
Bảo hiểm y tế trái tuyến (BHYT trái tuyến) là trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế khám chữa bệnh không đúng cơ sở y tế đã đăng ký ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
Hiện nay, người dân được đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại các cơ sở y tế tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương. Một số trường hợp đặc biệt được đăng ký tại cơ sở tuyến tỉnh hoặc trung ương theo quy định của Bộ Y tế.
Đối với những người làm việc lưu động hoặc tạm trú tại địa phương khác có thể đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi làm việc/tạm trú.
Tham khảo thêm:
>> Quy định mới về chuyển tuyến bảo hiểm y tế;
>> Cách thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu;
>> Quy định hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh vượt tuyến.
Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2024 (Luật BHYT 2024), quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng BHYT tùy từng trường hợp cụ thể như sau:
➤ Mức hưởng 100% BHYT:
- Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu đối với các bệnh hiếm, bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc yêu cầu kỹ thuật cao;
- Bệnh nhân là người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo sống ở vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn;
- Bệnh nhân khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu là người sống tại các xã đảo/huyện đảo;
- Khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế cấp ban đầu;
- Khám chữa bệnh nội trú tại các cơ sở y tế cấp cơ bản;
- Khám chữa bệnh tại cơ sở ý tế cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu đã được phân tuyến huyện trước ngày 01/01/2025;
- Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở y tế cấp chuyên sâu đã được phân tuyến tỉnh trước ngày 01/01/2025;
- Khám chữa bệnh trong trường hợp cấp cứu có xác nhận của bác sĩ.
➤ Mức hưởng từ 50% - 100% BHYT: Khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản có xếp hạng chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình do Chính phủ quy định (*);
➤ Mức hưởng 50% BHYT: Khám chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình Chính phủ quy định (*);
➤ Mức hưởng 40% BHYT: Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở y tế cấp chuyên sâu, ngoại trừ các trường hợp vừa nêu trên.
Ghi chú:
(*) Lộ trình áp dụng và tỷ lệ hưởng BHYT đối với trường hợp khám, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở y tế cấp cơ bản theo quy định tại Điểm e và Điểm h Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Nghị định 74/2025/NĐ-CP như sau:
- Từ ngày 01/01/2025, người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở y tế cấp cơ bản đạt điểm số dưới 50 điểm hoặc tạm xếp cấp cơ bản;
- Từ ngày 01/07/2026, người tham gia BHYT được hưởng 50% mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở y tế sau:
- Cơ sở y tế cấp cơ bản đạt điểm số từ 50 - dưới 70 điểm;
- Cơ sở y tế cấp cơ bản đã được phân tuyến tỉnh, tuyến trung ương, tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương trước ngày 01/01/2025;
- Cơ sở y tế cấp chuyên sâu đã được phân tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh trước ngày 01/01/2025.
Tham khảo thêm:
>> Nhập viện cấp cứu trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không.
>> Điều kiện hưởng 100% bảo hiểm y tế khám chữa bệnh;
>> Danh mục bệnh hiểm nghèo được hưởng chế độ BHYT;
>> Chế độ bảo hiểm y tế mới nhất - Hiệu lực từ ngày 01/07/2025;
>> Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.
Các danh mục bảo hiểm y tế không chi trả khi khám chữa bệnh trái tuyến
Căn cứ theo Điều 23 Luật BHYT 2024, từ ngày 01/07/2025 người tham gia BHYT không được bảo hiểm chi trả trong các trường hợp sau:
- Chi phí đã do ngân sách nhà nước chi trả gồm:
- Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
- Vận chuyển bệnh nhân từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng;
- Khám sức khỏe;
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không phục vụ việc điều trị;
- Sử dụng các dịch vụ liên quan đến sinh sản và kế hoạch hóa gia đình, bao gồm cả việc chấm dứt thai kỳ, trừ khi có chỉ định y khoa do tình trạng bệnh lý của thai phụ hoặc thai nhi;
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;
- Điều trị tật khúc xạ mắt và lác cho người đủ tuổi thành niên;
- Sử dụng các thiết bị hỗ trợ y tế thay thế chức năng cơ thể (chân/tay giả, mắt giả...) và phương tiện hỗ trợ di chuyển trong quá trình khám chữa bệnh và phục hồi chức năng;
- Khám, chữa bệnh trong tình huống thảm họa;
- Điều trị nghiện ma túy, nghiện rượu, các chất gây nghiện khác;
- Giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần;
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.
Các danh mục bảo hiểm y tế chi trả khi khám bảo hiểm trái tuyến
Khi khám chữa bệnh trái tuyến, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán các chi phí sau:
- Chi phí khám chữa bệnh (bao gồm cả khám chữa bệnh từ xa, tại nhà, y học gia đình, khám thai định kỳ, sinh con, phục hồi chức năng);
- Chi phí vận chuyển bệnh nhân trong trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú phải chuyển viện, áp dụng cho một số đối tượng ưu tiên theo quy định;
- Chi phí y tế như: thuốc, dịch vụ kỹ thuật, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư tiêu hao... thuộc phạm vi chi trả của BHYT.
>> Có thể bạn quan tâm: Quy định đồng chi trả bảo hiểm y tế khi khám thai định kỳ - sinh con.
Câu hỏi thường gặp khi sử dụng bảo hiểm y tế trái tuyến
1. Bảo hiểm trái tuyến là gì?
BHYT trái tuyến là trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế khám chữa bệnh không đúng cơ sở y tế đã đăng ký ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
>> Xem chi tiết: BHYT trái tuyến là gì?
2. Nhập viện trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không?
Nhập viện trái tuyến được hưởng BHYT với tỷ lệ phần trăm mức hưởng tùy thuộc vào tuyến điều trị, hình thức điều trị và nhóm đối tượng bảo hiểm.
>> Xem chi tiết: Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2025.
3. Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT?
Khám ngoại trú trái tuyến được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:
- Mức hưởng từ 50% - 100% BHYT: Khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở y tế cấp cơ bản (có xếp hạng chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình do Chính phủ quy định);
- Mức hưởng 50% BHYT: Khám chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình Chính phủ quy định.
>> Xem chi tiết: Lộ trình áp dụng và tỷ lệ hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú.
4. Trẻ em dưới 6 tuổi khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không?
Trẻ em dưới 6 tuổi khám bệnh trái tuyến được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
>> Xem chi tiết: 5 nhóm đối tượng được hưởng 100% bảo hiểm y tế.
5. Cấp cứu trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không và thanh toán bao nhiêu?
Cấp cứu trái tuyến được BHYT thanh toán 100% BHYT cho chi phí khám chữa bệnh miễn trong hồ sơ bệnh án có xác nhận của bác sĩ là ca bệnh cấp cứu.
>> Tham khảo thêm: Mức hưởng BHYT khi cấp cứu trái tuyến.
6. Mức hưởng bảo hiểm cựu chiến binh khám trái tuyến như thế nào?
Theo Quyết định 1351/QĐ-BHXH và các văn bản hướng dẫn, cựu chiến binh được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT nếu đúng tuyến hoặc trái tuyến tuyến huyện.
Trường hợp cựu chiến binh đi trái tuyến tỉnh, tuyến trung ương mà không có giấy chuyển tuyến thì chỉ được hưởng 60% khám chữa bệnh nội trú tuyến tỉnh và không được thanh toán tuyến trung ương.
Xem chi tiết:
>> Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2025;
>> Cách xin giấy chuyển tuyến BHYT.
7. Mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không?
Mổ trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế với mức hưởng tùy thuộc vào tuyến điều trị, hình thức điều trị và nhóm đối tượng bảo hiểm.
>> Xem chi tiết: Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2025.
8. Mức hưởng bảo hiểm y tế ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh bao nhiêu %?
Hiện nay, khi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, quỹ BHYT trả 50% chi phí điều trị ngoại trú. So với luật trước đây thì quỹ BHYT không thanh toán nếu điều trị ngoại trú.
>> Xem chi tiết: Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2025.
9. Luật BHYT 2024 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến trung ương bao nhiêu?
Luật BHYT 2024 có hiệu lực từ ngày 01/07/2025 không còn quy định mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến trung ương. Trước đây, theo Luật BHYT 2014, quỹ BHYT chỉ chi trả 40% chi phí điều trị nội trú khi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương.
Gọi cho chúng tôi theo số 0901 042 555 (Miền Bắc) - 0939 356 866 (Miền Trung) - 0902 602 345 (Miền Nam) để được hỗ trợ.