Quy định và thủ tục xin sao, cấp bản tóm tắt Hồ Sơ Bệnh Án

Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án dùng để làm gì? Quy định và thủ tục xin sao, cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án tại bệnh viện. Mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án mới nhất.

Hồ sơ bệnh án là gì?

Hồ sơ bệnh án là tài liệu tập hợp toàn bộ thông tin của bệnh nhân và quá trình khám chữa bệnh bao gồm: quá trình chẩn đoán, kết quả khám bệnh, kết quả khám cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình điều trị, chăm sóc bệnh nhân và các thông tin liên quan khác trong quá trình khám chữa bệnh tại cơ sở y tế.

>> Tham khảo chi tiết: Quy định về hồ sơ bệnh án.

Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án là gì?

Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án là tài liệu tổng hợp và sao chép lại các nội dung chính trong hồ sơ bệnh án về: quá trình khám bệnh, chẩn đoán, điều trị, chăm sóc người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh.

Nội dung bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải nhất quán với thông tin được ghi chép trong hồ sơ bệnh án gốc của bệnh nhân.

Theo Khoản 2 Điều 2 Thông tư 25/2025/TT-BYT, bản tóm tắt hồ sơ bệnh án còn được gọi bản trích sao hồ sơ bệnh án hay ban trích lục và được sử dụng khi thực hiện nhiều thủ tục quan trọng như:

• Làm căn cứ để theo dõi sức khỏe, chẩn đoán, điều trị bệnh cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo của người bệnh;
• Thanh toán chế độ bảo hiểm;
• Làm hồ sơ hưởng chế độ thai sản (chứng minh quá trình điều trị vô sinh hoặc nghỉ việc dưỡng thai của lao động nữ);
• Làm hồ sơ khám giám định cho người lao động trong trường hợp khám giám định thương tích lần đầu do tai nạn lao động hoặc khám giám định lại do bệnh tái phát hoặc tiến triển;
• Làm các hồ sơ pháp lý khác.

Tham khảo chi tiết: 

>> Thủ tục hưởng chế độ thai sản;

>> Thủ tục giám định thương tật lần đầu.

Thủ tục xin tóm tắt hồ sơ bệnh án - Tải mẫu đơn xin tóm tắt bệnh án

Theo hướng dẫn tại Thông tư 25/2025/TT-BYT, người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh có nhu cầu xin bản tóm tắt hồ sơ bệnh án thì cần nộp giấy đề nghị cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án (theo mẫu số 04 ban hành tại Phụ lục II) cho bệnh viện, nơi đã thực hiện khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, tùy theo thủ tục hành chính tại từng bệnh viện, mà người bệnh hoặc người nhà bệnh nhân cần cung cấp hoặc xuất trình thêm các giấy tờ liên quan khác. Bạn nên liên hệ bệnh viện nơi khám chữa bệnh để được hướng dẫn về các giấy tờ cần cung cấp trước khi làm thủ tục.

Sau khi nhận được hồ sơ và thanh toán lệ phí (nếu có), bệnh viện sẽ cấp giấy hẹn và thực hiện cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án cho người bệnh theo thời gian trong giấy hẹn.

Mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án mới nhất

Hiện tại, mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án (bản trích sao hồ sơ bệnh án) mới nhất được áp dụng theo mẫu số 03 - ban hành tại Phụ lục II Thông tư 25/2025/TT-BYT.

Nội dung chính của bản tóm tắt hồ sơ bệnh án bao gồm:

• Thông tin người bệnh: 
  • Họ tên, ngày sinh, dân tộc, địa chỉ;
  • Số thẻ BHYT, số CCCD/số định danh/số hộ chiếu;
  • Ngày nhập viện, ngày ra viện.
• Chẩn đoán bệnh (gồm tên bệnh và mã ICD đính kèm):
  • Chẩn đoán vào viện;
  • Chẩn đoán ra viện.
• Tóm tắt quá trình điều trị: 
  • Lý do vào viện;
  • Tóm tắt quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng;
  • Tiền sử bệnh;
  • Các dấu hiệu lâm sàng chính được ghi nhận có giá trị chẩn đoán;
  • Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán;
  • Phương pháp điều trị;
  • Tình trạng ra viện;
  • Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo.
• Chữ ký và con dấu xác nhận của đại diện cơ sở khám chữa bệnh.

>> TẢI MIỄN PHÍ: Mẫu 03 - Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án.

Quy định về bản tóm tắt sao y hồ sơ bệnh án

1. Đối tượng được xin cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án

Theo Điều 12 Luật Khám chữa bệnh 2023, bệnh nhân và người đại diện của bệnh nhân có quyền yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án để phục việc theo dõi khám chữa bệnh về sau hoặc để làm các thủ tục pháp lý khác.

Người đại diện của bệnh nhân có thể là người đại diện theo pháp luật hoặc người đại diện theo ủy quyền. Tuy nhiên cần đáp ứng các điều kiện sau:

• Người bệnh chỉ được có 1 người đại diện tại 1 thời điểm cụ thể;
• Người bệnh tự quyết định ai là người đại điện. Trường hợp người bệnh chưa ủy quyền cho 1 cá nhân làm người đại diện trước khi rơi vào hôn mê hoặc gặp khó khăn về nhận thức, làm chủ hành vi, thì người đại diện sẽ do các thành viên trong gia đình của người bệnh lựa chọn;
• Người đại diện phải là người có đầy đủ nhận thức, năng lực hành vi dân sự theo quy định của Bộ luật Dân sự.

2. Hướng dẫn ghi bản tóm tắt hồ sơ bệnh án

Tùy theo từng trường hợp cụ thể, việc ghi chép bản tóm tắt hồ sơ bệnh án sẽ có yêu cầu riêng. Cụ thể:

• Trường hợp bệnh nhân điều trị vô sinh: Nội dung phải thể hiện quá trình điều trị vô sinh;
• Trường hợp bệnh nhân điều trị dưỡng thai: Nội dung phải thể hiện quá trình điều trị dưỡng thai, đồng thời tại mục “Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo” của bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ “Nghỉ dưỡng thai và số ngày cần nghỉ”;
• Trường hợp bệnh nhân bị tổn thương hoặc thương tích: Phải mô tả rõ tình trạng tổn thương hoặc thương tích lúc vào viện và lúc ra viện;
• Trường hợp bệnh nhân có chỉ định ngoại trú sau khi kết thúc thời gian điều trị nội trú: Phải ghi rõ thời gian điều trị ngoại trú sau khi ra viện;
• Trường hợp bệnh nhân được lưu trú tại trạm y tế xã (tại trạm y tế xã có giường lưu trú theo quy định tại Thông tư 22/2023/TT-BYT) thì được cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án;
• Trường hợp cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án cho người bệnh để làm thủ tục hưởng bảo hiểm xã hội 1 lần: 
  • Phần ghi chẩn đoán phải ghi rõ tên bệnh và ghi mã ICD10 kèm theo (nếu có);
  • Trường hợp người bệnh bị bệnh lao nặng thì phần chẩn đoán phải ghi tên bệnh lao và kèm theo cụm từ “giai đoạn nặng”;
  • Trường hợp người bệnh bị xơ gan mất bù thì phần chẩn đoán phải ghi tên bệnh xơ gan và kèm theo cụm từ “giai đoạn mất bù”.

Một số câu hỏi thường gặp về bản tóm tắt hồ sơ bệnh án

1. Ai được xin bản tóm tắt hồ sơ bệnh án?

Theo quy định tại Điều 12 Luật Khám chữa bệnh 2024, thì người được xin cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án bao gồm:

• Người bệnh;
• Người thân (cha, mẹ, vợ, chồng, con, anh chị em ruột, trừ trường hợp người bệnh đồng ý);
• Người đại diện theo pháp luật hoặc người đại diện theo ủy quyền.

2. Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án được dùng để làm gì?

Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án (hay bản trích sao hồ sơ bệnh án) được sử dụng khi thực hiện nhiều thủ tục quan trọng như:

• Theo dõi sức khỏe, chẩn đoán, điều trị bệnh cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo;
• Thanh toán chế độ bảo hiểm;
• Làm hồ sơ hưởng chế độ thai sản (chứng minh quá trình điều trị vô sinh hoặc nghỉ việc dưỡng thai của lao động nữ);
• Làm hồ sơ khám giám định cho người lao động;
• Làm các hồ sơ pháp lý khác.

3. Xin bản tóm tắt hồ sơ bệnh án ở đâu?

Người bệnh có thể xin bản tóm tắt hồ sơ bệnh án tại bệnh viện nơi đã tới thăm khám, điều trị bệnh trước đó.